Leitsatz des BGH, Urteil vom 27.4.2021 – VI ZR 84/19

Der Fall

Eine Augenärztin hatte eine bestimmte Untersuchung in der elektronischen Dokumentation festgehalten. Der Patient hat bestritten, dass diese Untersuchung tatsächlich durchgeführt wurde. Das von der Augenärztin verwandte Programm machte nachträgliche Änderungen nicht kenntlich. In der Folgezeit erblindete der Patient auf einem Auge. Im anschließend geführten Prozess war es u.a. von Bedeutung, ob die Untersuchung durchgeführt wurde oder nicht.

Bedeutung der Dokumentation

Der BGH führt zur Aufzeichnungspflicht des Arztes in Anknüpfung an seine bisherige Rechtsprechung zunächst einmal aus, dass die Dokumentation in erster Linie der Sicherstellung wesentlicher medizinischer Daten und Fakten für den Behandlungsverlauf und damit der Therapiesicherung dient. Darüber hinaus soll die Dokumentation gewährleisten, dass der Arzt seiner Rechenschaftspflicht genügt („faktische Beweissicherung“). Aufzuzeichnen sind, die für die Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse, die aus der fachlichen Sicht des Behandelnden für die Sicherstellung der derzeitigen oder einer künftigen Behandlung wesentlich sind bzw. sein können. Damit sind solche Maßnahmen und Ergebnisse gemeint, deren Aufzeichnung geboten ist, um Ärzte und Pflegepersonal über den Verlauf der Krankheit und die bisherige Behandlung für ihre künftigen Entscheidungen ausreichend zu informieren.

Gesetzliche Anforderungen an eine elektronische Dokumentation

Eine nachträgliche Änderungen nicht erkennbar machende, nicht fälschungssichere Software hat, anders als eine den Anforderungen des § 630 f I 2 und 3 BGB entsprechende Software, keine positive Indizwirkung (= „kann bis zum Beweis des Gegenteils Glauben geschenkt werden“) dahingehend, dass die damit dokumentierte Untersuchung tatsächlich erfolgt ist. Einer solchen Dokumentation fehlt es an der für die Annahme einer Indizwirkung erforderlichen Überzeugungskraft und Zuverlässigkeit.

Rechtsfolgen bei Verwendung nicht gesetzeskonformer Software

Folge ist allerdings nicht, dass gem. § 630 h III BGB vermutet wird, dass diese Untersuchung nicht durchgeführt wurde. Den Fall, dass die medizinische Maßnahme zwar elektronisch dokumentiert, die Dokumentation aber mit einer nachträgliche Änderungen nicht erkennbar machenden Software erstellt wurde, regelt diese Vorschrift nämlich nicht. Eine elektronische Dokumentation, die nachträgliche Änderungen nicht erkennbar macht, muss bei der Beweiswürdigung nicht vollständig unberücksichtigt bleiben. Sie bildet einen tatsächlichen Umstand, den der Tatrichter bei seiner Überzeugungsbildung unter Berücksichtigung des gesamten Inhalts der Verhandlungen und des Ergebnisses der Beweisaufnahme einer umfassenden und sorgfältigen, angesichts der fehlenden Veränderungssicherheit aber auch kritischen, Würdigung zu unterziehen hat.

Praxistipp

Die Entscheidung des BGH sollte den elektronisch dokumentierenden Behandlern zunächst einmal in Erinnerung bringen, dass sie eine den gesetzlichen Vorschriften entsprechende, fälschungssichere Software benutzen müssen, da sie ansonsten in einem Haftungsprozess beweisrechtliche Nachteile haben. Auch wenn ein Arzt, der, aus welchen Gründen auch immer, keine fälschungssichere Software benutzt hat, deswegen nicht rechtlos ist, gilt dennoch:

Eine Überprüfung und die Einholung einer schriftlichen Bestätigung der Gesetzeskonformität durch den Softwareanbieter und/oder den betreuenden IT-Dienstleister ist dringend anzuraten.

Gänzlich rechtlos gestellt ist der Verwender einer nicht fälschungssicheren Software im Arzthaftungsprozess allerdings nicht, was seine anwaltliche Vertretung einbringen und unter Anerbietung anderer Beweismittel vortragen muss.

Fundstelle: BGH, Urt. v. 27.4.2021 – VI ZR 84/19